სკანდალური ანკეტა, რომელშიც მშობელი ბავშვის აცრაზე უარს აფიქსირებს_ ,,კედელთან ყველა, ვინც ამაში იღებს მონაწილეობას”

   ფორმატი, რომლის მიხედვითაც ბავშვის აცრაზე მშობელი აფიქსირებს უარს:
პირის მიერ პროფილაქტიკურ აცრაზე უარის თქმის ფორმა
პაციენტის გვარი, სახელი —————-————————— პირადი ნომერი ———————–
პაციენტის მშობლის /კანონიერი წარმომადგენელის სახელი და გვარი ————————————————————————————————————– (აღნიშნული ველი ივსება კანონმდებლობით გათვალისწინებულ შემთხვევაში)
პაციენტის მშობლის/კანონიერი წარმომადგენელის პირადი ნომერი ———————————————————————————————————————– (აღნიშნული ველი ივსება პაციენტის მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის მითითების შემთხვევაში)
ვადასტურებ, რომ ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის (გახაზეთ) პედიატრის/ნეონატოლოგის/ოჯახის ექიმის/მკურნალი ექიმისგან (გახაზეთ) მივიღე ინფორმაცია, რომ ჩემთვის/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირისათვის საჭიროა ვაქცინაცია (გახაზეთ).
მე გავეცანი საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროსა და სსიპ „ლ. საყვარელიძის სახელობის დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის“ მიერ დადასტურებულ ინფორმაციას თითოეული რეკომენდებული ვაქცინის დანიშნულებისა და დაავადებათა პროფილაქტიკისთვის მისი მნიშვნელობის შესახებ.
მე ვაცნობიერებ:

 რეკომენდებული ვაქცინ(ებ)ის დანიშნულებასა და საჭიროებას;

 აუცრელობის რისკებსა და ვაქცინაციის უპირატესობას;

 რომ აუცრელობის შემთხვევაში მე/ჩემს შვილს/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფ პირს შეიძლება დაემართოს ისეთი გადამდები დაავადებები, რომელთა გართულებებია: მენინგიტი, სიყრუე, დამბლა, თავის ტვინის მძიმე დაზიანებები, პნევმონია, კრუნჩხვა და სხვა მძიმე მდგომარეობები;

 რომ აუცრელობის შემთხვევაში, განვითარებული გადამდები დაავადებების დროს, მე/ჩემმა შვილმა/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფმა პირმა შეიძლება ხელი შეუწყოს სკოლაში / საბავშვო ბაღში /ოჯახში / საზოგადოებაში მის გავრცელებას;

 რომ ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის ექიმის, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროსა და სსიპ „ლ. საყვარელიძის სახელობის დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის“ რეკომენდაციით, აუცილებელია ვაქცინაცია;

 რომ ვაქცინაციაზე უარის თქმით სერიოზული საფრთხის ქვეშ ვაყენებ ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის ჯანმრთელობასა და სიცოცხლეს.
მიუხედავად ამისა, გადავწყვიტე უარი ვთქვა ქვემოთ მითითებული რეკომენდებული ვაქცინით ჩემი/ჩემი შვილის/ მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის აცრაზე და უარი მოვნიშნო შესაბამის ველში:
კონკრეტული ვიზიტისას რეკომენდებული (მოინიშნოს)
ვაქცინის დასახელება
უარის შემთხვევაში შესაბამისი ველი მოინიშნოს B ჰეპატიტი (ჰეპB / Hep B) ბცჟ (BCG) დყატ+ B ჰეპ +ჰიb+იპვ (ჰექსა / DPaT+HepB+Hib+IPV)
პნევმოკოკური ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინა (პნევმო / PCV) როტავირუსული ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინა (როტა / Rota) წითელა, წითურა, ყბაყურა (წწყ / MMR) დიფთერია, ყივანახველა, ტეტანუსი (დყტ / DPT) პოლიომიელიტის ორალური ვაქცინა (ოპვ / OPV) დიფთერია-ტეტანუსი (DT) ტეტანუსი-დიფთერია (Td) B ჰეპატიტი (ჰეპB / Hep B) სხვა (საჭიროების შემთხვევაში, ჩაწერეთ)
მე ინფორმირებული ვარ, რომ ნებისმიერ დროს შემიძლია შევცვალო გადაწყვეტილება ჩემი/ ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის ვაქცინაციასთან დაკავშირებით.
მიუხედავად მიღებული ინფორმაციისა და შესაძლო შედეგებისა, არ ვარ თანახმა და კიდევ ერთხელ უარს ვაცხადებ ჩემი /ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის:
—————————————- ვაქცინით —————————————————- (პაციენტის სახელი და გვარი) (ვაქცინის დასახელება)
პროფილაქტიკურ აცრაზე, შემდეგი მიზეზით: ————————————————— რასაც ვადასტურებ საკუთარი ხელმოწერით:
პაციენტის/პაციენტის მშობლის /კანონიერი წარმომადგენელის —————————————————-პირადი ნომერი ——————- (სახელი, გვარი, ნათესაური კავშირი/ მეურვე/მზრუნველი)
ხელმოწერა———————————– თარიღი (რიცხვი/თვე/წელი) ——-/——-/——– ვადასტურებ, რომ პაციენტს/მშობელს/პაციენტის კანონიერ წარმომადგენელს პასუხი გაეცა ყველა მისთვის საინტერესო კითხვაზე და განემარტა აცრაზე უარის თქმის შესაძლო შედეგების შესახებ.
ექიმი ——————————————- ხელმოწერა: ——————————————– (სახელი, გვარი) თარიღი (რიცხვი/თვე/წელი